小肠间质瘤

疾病简介

　　胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST来自)的概念最早由Mazur和Clark在1983年提出，以区分一组既不是平滑肌来源也不是神经源性的消化道肿瘤。将GIST定义为包括生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤。1998年，Kindblon等研究表明，G女音某宗区IST与胃肠道肌间神经丛周围的Cajal细胞刑刘始星布相似，均有c-kit基因、CD117、CD34表达阳性。ICC为胃肠起搏细胞，因此，有人又将其督击投坚植吗称之为胃肠道起搏细胞肿瘤(Gastr360百科ointestinal Pacemaker Cell Tumor，GIPACT)。但GIST可发生于胃肠道外，如大网膜、肠系膜等，且G占庆片女又束活IST瘤细胞无ICC功能，因此目前也有认为GIST可能不是起源于ICC，而是起源于与ICC同源的前体细胞(间叶干细胞)，这也可解释部分车建干德值京小要瘤细胞中有灶性肌源性标记表达。

　　GISTs免疫组化研究表明CD117(c-kit)和CD34为其重要标志物。80~100%的GIS象经额选维沿Ts CD117呈弥漫性表达，而平滑肌细胞和神经纤维不表达CD速推功学117。60~80%的GISTs肿瘤细胞中，CD34呈弥漫阳性表达，并且良性的GISTs的CD34表达较高。CD34表达特异性强，在区别GIST s与平滑肌瘤或神经源性肿瘤时具有重要价值。

病理生理

　　胃肠道内GISTs通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔内或浆膜面生长，由于发生在肌层，通常患者的粘膜完整，藉此可以与腺癌、淋巴瘤等肿瘤相区别，但若瘤体巨大，亦可胃肠粘膜升环果神支构关也可能坏死导致瘤体暴露于管腔。部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块。肿物多呈圆形或椭圆形，有的包膜完整，有的无明显包膜。切面部分灰白，实性，质韧;部分细腻，呈鱼肉状。光镜下不同的细胞已形态可按一定的比例组成肿瘤实体，可分为梭形细胞型、粒控阶破上皮样细胞型、梭形和上皮样细胞混合型。瘤细胞排列结构多样，梭形细胞往往率呈编织状、栅栏状或旋涡状排列，上皮样细胞则多以弥漫片状、巢索状排列为主。肿瘤间质常出现黏液样基质及玻璃样变性，甚至可出现钙化，部度教分肿瘤组织可伴有或多或少的炎症细胞浸润。在高度危险性GISTs中出血及坏死常见，部分可出物要急仍更想短食航析现囊性变。大量研究表明，GISTs的免疫表型不同于典型的平滑肌肿瘤及神经鞘瘤，因此GISTs的免疫组化分析也成为数主办杨盾井格区别其他间叶源性肿瘤的主要方法。大多数研形促青散其黑秋象态究推究道CD117在次粒临先随门GISTs中的阳性表稳该鸡孩绍亚场拿给达率在80%~100%。但平滑肌细胞、血管平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117。大部分GISTs表达CD34，其阳性率大多在60%~80%，但是在平滑肌肿瘤中也有10%~15%表达，因此特异性不如CD117。

临床表现

　　GISTs的发病率不高，约为1/10万~2/10万。但是GISTs却是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤。GISTs多见于中年及老年人，40岁以前少见，发病的中位年龄为50岁~来自65岁。据统计约60%~70%发生在胃，20%~30%发生在小肠，不足10%发生在食管、结肠及直肠，男女性无差异，GISTs也可刚论片明刻至线分带传能发生于网膜和肠系膜。GISTs的症状主要与肿瘤的大小、部位、肿瘤与胃肠壁的关洋板印欢是座水系及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小者常无症状，往往在癌症普查和其他手术时无意中发现。若较大者苏，则可引起各种症状。最常见的临床症状为腹部不适、腹部肿块及便血。其次还有一些症360百科状如贫血、体重下降等。

诊断鉴别

疾病诊断

　　诊脱办顶术非季虽江断GISTs的方法主要借助于器械检查和病理诊断。螺旋CT英儿责短长扫描是GISTs最有意义的检查方法之一，不仅定位快速、准确，而且密度分辨率高，可以三维重建及CAT检查，能清楚显示瘤体及其与邻近结构的关系，为手术方案的制定提供必要的影像信息，尤其对向胃肠道外生长或同时向腔内外生长的G剂际顶慢行ISTs更有意义，因值云行形为此时消化道造影及内镜检查均不天进海素能或不能完整显示肿瘤。有道MRI对肝转移灶的诊断优于CT检查，但是对于肠系膜的肿瘤，CT检查敏感性更好。确诊主要依靠病理切片检查，由于GIST大多在粘膜层一下，胃镜或肠松聚镜无法有效活检，故术前行病理检查确诊比较困难，一般是根据临床特点进行临床诊断，术后再进行病理确诊。

恶性程度

　　临每床判定GISTs的良恶性十分困难。对于这方面的文献各家道不一，评价的标准也不一致。Lewin等指出影响GISTs的生物余新前度八吃染茶学行为的因素包括:有无邻近器官的侵犯及远处转移，有无黏膜的侵犯，核分裂数，瘤体的大小，肿瘤细胞密集程度，细胞分裂数，有无出血坏死等。其中，肿瘤的大小和核分裂象被认为是判定GISTs生物学行为最有价值的指标审帝短美呢变顺结。Emory等提出将GISTs分为良性，潜在恶性，恶性，具体如下:恶性指标有:①肿瘤具有浸润性;②肿瘤出现远近脏器的转移。潜在恶性指标有:①胃间质瘤直径5cm，肠间质瘤直径4cm;②胃间质瘤核磁得虽用则固布分裂象5个/50HP老都F，肠间质瘤核分裂象≥1个/50HPF器首证沿期样触鸡;③肿瘤出现坏死;④肿瘤细胞有明显异回基转考皇型性;⑤肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或两项及以上潜在恶性指标时，不酒征微苦来且则为恶性GISTs;仅有一项潜在恶性指标时班，则为交界性GISTs，否则为良性GIST。但是有道指出即使是良性的肿瘤，在10年或20年后也出现了恶性转化。因此，目前学术界倾向于废除良恶性标准。

疾病治疗

　　目前GIST的治疗方法主要是手术治疗和分子靶向治疗，而手术治疗目前是唯一有治愈可能的治疗手段。

　　国内外学者研究发现，GISTs的首次治疗非常重要，假如采取合理的首次治疗，疗效将会明显的提高。GISTs治疗方案主要是以手术为主。手术方式根据不同部位不同肿瘤分级等因素来定，原则同治疗其他实体瘤一致，仍是完整切除肿瘤及其转移或浸润的组织。肿瘤的完整切除是影响患者生存时间一个很重要的因素，完全切除术患者的生存时间明显高于不完全切除术患者的生存时间。肿瘤的完整切除取决于很多因素，比如肿瘤大小、有无远处转移或腹腔内种植、是否浸润四周组织及器官等。因此对于因各种原因不能首次完全切除的肿瘤来说，术前可采用辅助治疗措施(如服用分子靶向药物伊马替尼等)，待瘤体缩小或肿瘤得到控制后再行手术切除，从而提高肿瘤的完整切除率。

　　研究表明，术前或术中肿瘤的破裂是不良预后的因素之一。GISTs只有一层极薄的包膜，有的甚至无包膜，手术时极易破溃，因此切不可过度牵拉或挤压瘤体，以免造成肿瘤的破裂或腹腔内种植。GISTs的淋巴转移较少见，因此一般不必行广泛的淋巴结清扫或扩大根治术。术中常规做快速冰冻切片病理检查是必要的，虽然不能作为GIST确诊的依据，但可以明确组织来源，对判定GIST及其生物学行为是有帮助的。长期随访表明，虽然超过50%的GISTs可以完整切除肿瘤，腹腔内局部复发及远处转移率仍很高。有道首次完整切除肿瘤的患者，在结束长为18个月的中位随访时间后，有90%的患者出现腹腔内、局部或转移复发，大多在术后2年内出现。。

　　GISTs对化疗敏感性不强，具体原因还不清楚。GISTs对放疗几乎不起作用，同时由于放射线对腹腔内重要器官如肝、肾、脾、肠道等易造成损害，不能达到足够的放疗剂量，因此很少考虑放疗。

　　近年来随着对间质瘤分子发病机制的研究进展，分子靶向药物成为治疗间质瘤的主要方法之一。分子靶向药物治疗的出现极大的改变了间质瘤的治疗策略和预后。目前对于治疗间质瘤的分子靶向药物主要为伊马替尼(imatinib)和舒尼替尼(Sunitinib)。其适应症为手术无法切除或复发性的间质瘤，临床上也有时用于术前新辅助治疗，以期缩小肿瘤体积达到完整切除。