术中唤醒配合神经电生理监测下中央沟定位
运动区胶质瘤手术治疗（Surgery of gliomas in motor areas by localizing the central sulcus under awaking anaesthesia.）
胶质瘤是最常见的原发于颅内的恶性肿瘤，大量循证医学证据表明，其预后与病变切除程度密切相关。但位于中央沟附近累及运动区的胶质瘤，最大程度切除肿瘤与脑功能区保护之间存在极大的矛盾，一味强调肿瘤全部切除会严重影响患者术后神经功能及生活质量，明显抵消生存期的延长给患者带来的益处。如何权衡肿瘤切除程度与脑神经功能保护，对神经外科医生是一个巨大的挑战。术中唤醒技术及神经电生理功能区定位已经成为当今神经外科脑功能区手术的重要手段。
唤醒状态下配合中央沟定位运动区胶质瘤切除术的适应征为[1]：①肿瘤累及运动区。②患者年龄在14周岁以上。③术前无精神病史或明显精神症状。④患者意识清醒，认知功能正常，并且术前能配合完成指定任务。⑤自愿接受该手术麻醉方式。对以上患者进行Karnofsky功能状态评分标准测试，筛选出分数在80分及其以上的患者。对于60岁以上的老年人，行简易智能精神状态检查量表评定和心肺功能测定，淘汰评分在27分以下及其心肺功能差的患者。
术前向患者交代以下内容[1]：①术中唤醒手术的流程。②术中神经电生理功能监测技术对运动区定位及保护的重要性。③手术及麻醉过程中可能存在的风险和相关并发症。④术中可能出现的不良反应，如头部不适、口干、寒颤等。病人及家属了解术中唤醒手术的风险和意义后，若自愿接受全麻术中唤醒手术，则签署术中唤醒手术知情同意书。术前对患者进行配合训练，训练内容为术中可能需要完成的一些任务，如对指定图片上的物品进行命名及叙述其作用，询问患者个人信息。
术中唤醒配合中央沟定位运动区胶质瘤切除术流程为：①麻醉：全麻使用喉罩插管[2]，以便术中唤醒时能够方便拔出；麻醉师根据手术切口的部位及头钉固定位置行头皮神经干阻滞麻醉。②手术体位：根据患者肿瘤位置选择适当手术切口和体位。一般采取仰卧位或侧卧位，上半身抬高30°。头向手术对侧适当旋转，以满足患者术中清醒时完成任务需要。头架固定头部。③消毒铺单：常规消毒头部皮肤，铺单时充分利用麻醉架在患者面部朝向的方向留出足够空间，以方便麻醉师术中拔出或置入喉罩，同时便于观察患者术中一般情况并对患者进行功能测试。④开颅：用利多卡因、罗哌卡因、肾上腺素和生理盐水的混合液局部浸润手术刀口后，应用无头皮夹开颅技术，切开并以头皮拉钩牵开头皮，暴露颅骨，磨钻钻孔后铣刀取下骨瓣，1%利多卡因棉片表面浸润硬脑膜3-5分钟，“十”字形或“U”字形切开硬脑膜。⑤电生理定位：请麻醉师停止丙泊酚的注入，待患者清醒后，拔出喉罩，利用神经电生理监测仪(Endeavor Bravo，Nicolet公司，美国)进行功能区定位，于暴露的中央表面皮层放置皮层电极，通过波峰的改变定位中央沟[3]。在唤醒状态下避开中央沟前方的运动区进行显微镜下病灶切除，切除过程中注意观测患者的语言及肢体运动。⑥待病灶切除后维持唤醒状态下完成止血、缝合硬膜、固定骨瓣、缝合皮下、订皮机关闭切口等关颅操作，也可以在重新置入喉罩在全麻状态下完成上述手术过程。
胶质瘤患者预后与肿瘤切除程度密切相关[4]，在保护神经功能的前提下最大限度的切除肿瘤是胶质瘤手术治疗的基本原则。术中唤醒麻醉最早出现于脊柱侧弯矫形术中，于20世纪90年代开始应用于难治性癫痫外科治疗中的皮层功能定位。到目前为止，其在神经外科手术中的应用已有20余年的历史，技术日趋完善。目前应用最广的神经电生理监测技术包括感觉诱发电位(SEP)，运动诱发电位(MEP)，听觉诱发电(BAEP)，肌电图(EMG)和术中皮质脑电图监测(ECoG)。其中，SEP常用来定位中央沟，其原理是在全麻状态下，刺激患者外周神经（比如正中神经、胫后神经等），在大脑皮层表面记录到皮层体感诱发电位（SEP），然后通过中央沟前后诱发电位的位相倒置来区分感觉皮层和运动皮层。术中唤醒配合中央沟定位技术的意义在于提高手术的安全性、减轻手术对患者的损伤，微创神经外科的内涵不只是切口的微小，更多的应是脑神经功能完整性的保护，功能神经外科中的神经功能保护理念及微创理念应贯彻到所有神经外科手术中。通过个体化神经功能定位，外科医生可以在监测和保护病人重要功能的情况下最大程度的切除病变，有效避免术后永久性神经功能损伤的发生，显著提高患者术后生存质量[5-8]
术前通过影像学等辅助检查可以初步判断中央沟位置，但是由于术中骨窗有限，大脑暴露不足，通过局部不连续的大脑皮层难以区分中央沟等结构，术中无法进行运动区保护[9]。术中神经电生理监测能够提供比较可靠的定位信息，避免术中根据术者主观判断误伤到功能区（图2）。切除位于中央沟附近且位置深在的肿瘤一直是胶质瘤切除术中的难点[10]。术中唤醒配合中央沟定位，可以为这类肿瘤设计皮层手术入路（图3）。我们所选的56例患者有3例未定位到中央沟，既往也有关于术中未定位到中央沟的报道，Cedzich等[11]分析其原因，认为是由于肿瘤占位效应引起脑组织移位，或者脑组织本身的水肿导致感觉运动皮层偏离正常解剖位置。
和脑皮质功能区一样，脑白质内一些纤维束在受到损伤后也会导致患者术后出现明显的神经功能障碍。因此，术前明确肿瘤周围重要纤维束的走行及其受肿瘤压迫程度，对制定合适的手术方案、判定手术切除范围有着重要的意义。随着影像学技术的发展，脑白质纤维束示踪技术在弥散张量成像技术的原理上，将白质纤维束三维走形结构图叠加至T2WI图上，可清楚地显示与肿瘤的位置关系，从而指导术中相对安全的切除肿瘤。在本组病例中，对于术前影像学显示肿瘤较弥散或白质内瘤体较深在的患者，行脑磁共振弥散张量成像及脑磁共振功能成像检查，结合术中定位中央沟避开运动区指导术中切除肿瘤。
术中唤醒技术的顺利进行需要神经外科医生与麻醉医师的积极配合[8]。麻醉师术中对患者麻醉程度的把握，对拔管时间的判断，以及患者术中生命体征的监测与控制等都起了关键作用[12]，对于唤醒手术中麻醉医师所需要监测的项目，目前国内外没有一个统一的标准。有文献报道，将影响功能区定位的关键因素，如患者神志、镇静状态、对疼痛的反应和颅内压的状态等，总称为脑功能区定位时态，简称定位时态。这一概念的提出，有利于对术中麻醉医师的监测目标制定统一标准，便于手术安全顺利开展。
手术切口是术中唤醒后最主要的疼痛来源，手术采用罗哌卡因等进行神经阻滞、切口浸润等，不仅有术中止痛效果好、毒性低等优点，而且其作用时间长还能够产生术后短期内镇痛等效果[13]。山东大学齐鲁医院的局麻配方为20ml 2%利多卡因 10ml 75mg 罗哌卡因 0.5mg肾上腺素 30ml生理盐水。本组56例患者全部使用无头皮夹快速开关颅技术，开关颅总时长均控制在一个小时以内，无头皮夹开颅技术可以显著提高开颅质量，缩短开颅时间，避免头皮夹对头皮的持续卡压，从而减轻手术切口引起的疼痛刺激。
综上所述，术中唤醒配合术中中央沟定位能够通过电生理监测确定中央沟及运动皮层位置，选择相对安全的手术入路并合理规划肿瘤切除范围，可以在显著保护患者功能的前提下进行肿瘤切除，是当今神经外科的发展趋势。
[参考文献]
[1] 中国脑胶质瘤协作组. 唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术的专家共识. 中国微侵袭神经外科杂志, 2013,18(3):143-4.
[2] 王伟民, 施冲, 李天栋, 等. 术中全麻唤醒下定位切除脑功能区病变(附5例报告). 中国微侵袭神经外科杂志, 2003,8(6):245-249.
[3] Wood CC, Spencer DD, Allison T , et al.Localization of human sensorimotor cortex during surgery by cortical surface recording of somatosensory evoked potentials. Journal of neurosurgery, 1988,68(1):99-111.
[4] Sanai N, Berger MS. Glioma extent of resection and its impact on patient outcome. Neurosurgery, 2008,62(4):753-64; discussion 264-266.
[5] 王伟民, 施冲, 李天栋, 等. 脑功能区胶质瘤的手术策略. 中华神经外科杂志, 2004(02):71-74.
[6] De Benedictis A, Moritz-Gasser S, Duffau H. Awake mapping optimizes the extent of resection for low-grade gliomas in eloquent areas. Neurosurgery, 2010,66(6):1074-1084.
[7] Ilmberger J, Ruge M, Kreth FW, et al. Intraoperative mapping of language functions: a longitudinal neurolinguistic analysis. Journal of neurosurgery, 2008,109(4):583-592.
[8] Sacko O, Lauwers-Cances V, Brauge D, et al. Awake craniotomy vs surgery under general anesthesia for resection of supratentorial lesions. Neurosurgery, 2011,68(5):1192-1198.
[9] Reinges MH, Nguyen HH, Krings T, et al. Course of brain shift during microsurgical resection of supratentorial cerebral lesions: limits of conventional neuronavigation. Acta neurochirurgica, 2004,146(4):369-377.
[10] 楼美清, 卢亦成, 丁学华, 等. 中央沟附近胶质瘤的诊断和手术治疗. 中华神经外科杂志2004,20(3). 218-221.
[11] Cedzich C, Taniguchi M, Schafer S, et al. Somatosensory evoked potential phase reversal and direct motor cortex stimulation during surgery in and around the central region. Neurosurgery, 1996,38(5):962-970.
[12] Kim SS, McCutcheon IE, Suki D, et al. Awake craniotomy for brain tumors near eloquent cortex: correlation of intraoperative cortical mapping with neurological outcomes in 309 consecutive patients. Neurosurgery, 2009,64(5):836-45.
[13] Law-Koune JD, Szekely B, Fermanian C, et al. Scalp infiltration with bupivacaine plus epinephrine or plain ropivacaine reduces postoperative pain after supratentorial craniotomy. Journal of neurosurgical anesthesiology, 2005,17(3):139-143
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