李玉奇 国医大师
古人对小儿疳积有五疳之说，意在说明疳积可以影响五脏六腑的生理功能，从而出现与五脏功能失调相关的病理症状。国医大师李玉奇行医数十载，治疗小儿疳积症临证经验丰富，认为本病病机属本虚标实。本虚为小儿脏腑娇嫩，脾胃易受损虚弱，标实为食积不化，蕴湿生热，气机阻滞，故提出治疗不单以健脾和胃为法，更注重清热凉血。现将临证运用介绍如下。
望形体 观舌脉 寻病机
李玉奇认为：小儿厌食症是儿科中一种常见疾病。中医称之为“小儿疳积病”。本病的病因主要为长期不良的饮食习惯，如强迫进食，采取打骂等方法强迫小儿进食，引起反抗和厌恶情绪，导致食欲低下；吃饭不定时、过量，有偏食、爱吃零食习惯，扰乱消化吸收规律影响食欲；或环境变迁及陌生环境，使小儿产生恐惧心理，影响情绪，造成食欲不振；以及诸多药物影响脾胃消化，造成食欲减退或厌食。临床多症见食欲不振，厌食，或嗳气泛恶，神疲倦怠，形体偏瘦，大便不调，或伴有夜间哭闹。舌淡胖、苔黄或白或薄腻，脉弱无力。望形体，可见形瘦，面色少华，头发枯槁，个头往往低于同龄孩子。
《太平圣惠方·治小儿一切疳诸方》记载：“夫小儿疳疾者，其状多端，虽轻重有殊，形证各异，而细穷根本，主疗皆同，由母哺乖宜，寒温失节，脏腑受病，气血不容，故成疳也。”李玉奇认为本病的根本病机是由于饮食或情志伤脾，小儿脏腑娇嫩，造成脾胃受损，脾胃运化失司，食积不化，久则蕴湿生热，阻滞气机所致气血生成障碍终至厌食及发育迟缓。并归为“小儿疳积”病，治疗不单以健脾和胃为法，更注重清热凉血。
立法则 选方药 临证加减
依据小儿疳积病病机，李玉奇提出疳积病总的治则为清热消疳，健脾助运，并以此自拟除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，鸡内金10g，麦芽10g，山楂10g。临床辨证加减，获得较好的疗效。尤其处方中胡黄连为方中主药，清虚热，除疳热，厚肠胃，每每用之有效。
方中重用胡黄连为君药，除疳积发热，凉血导滞，此一味即可统领千军万马；麦芽、鸡内金、山楂消食健胃；藿香、苍术芳香醒脾，助运化湿；砂仁行气调中，和胃健脾；山药健脾益气，补虚固本。
本方以胡黄连清血中郁滞为先导，郁热清，再配以消食健脾之药物化积除滞，补虚固本，消中有补，补中有消，药性温和，消不伤正，补不留邪，恰适于小儿脏腑娇嫩之体质。还特别指出：小儿疳积病程较长，常为虚实夹杂，辨证用药，以运脾开胃为基本治法，但必以清虚热为先，再论调补，否则多补无益。虚热内扰，单纯补脾无异于以薪助燃，只能加重火势，病必难愈。随症加减清热不可过于寒凉，化湿不可过于香燥，行气不可过于窜烈，健脾不宜壅补，养阴不宜滋腻，治疗贵在调理脾胃，用药长于和中。并指出以6个月之前以母乳喂养为主，若已添加辅食，在治疗之始，应辅以米糊喂养护胃，不可过早进补，待病情缓解后，逐渐过渡到正常饮食。
典型医案
1、
医案一
潘某，女，四岁半。初诊日期：2000年10月。
主诉：纳呆、纳差伴大便干一月余。病史：家长代诉。患儿平素喜食生冷饮食，近一月余纳呆纳差，大便干，4～5天一行。
现症：纳呆纳差，大便干，4～5天一行，患儿形体偏瘦，口干，舌质红，苔薄黄，脉滑数。
诊断：（胃热阴伤，脾失健运型）纳呆（西医称为小儿厌食症）。
治则：清热消疳，健脾助运。
处方：除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，鸡内金10g，麦芽10g，山楂10g，陈皮10g，黄芩6g，黄连6g，6剂，水煎服，1剂/天。
二诊：纳食增加，大便变软，1～2天一行，舌红减轻，去黄连，继服6剂。
三诊：纳食正常，大便自调，舌淡红，苔薄白。
按：纳呆、纳差当属脾胃纳运功能失调，胃为腑，属阳土；脾为脏，属阴土。胃病易实易热，脾病易虚易寒。故小儿厌食症常由胃热、胃失和降，脾虚、脾胃纳运失调引起。患儿平素胃中积热，耗伤津液，可引起腑失通降，出现大便干；平素喜食生冷饮食，损伤脾胃，脾失健运，胃纳失常，故见纳呆、纳差。故治疗本病应以清热消疳，健脾助运为治疗大法。在除疳汤基础上加陈皮以理气助脾胃运化，黄芩、黄连清肺胃之热以助通便。黄连、黄芩为苦寒之品，长期亦可损伤脾胃，小儿素体“元气未充，稚阴稚阳”，故中病即止。
2、
医案二
岳某，女，11个月。初诊日期：1999年2月。
主诉：纳呆伴大便稀溏半个月。病史：患儿母亲口述。半月前因上呼吸道感染，喂服清热解毒类中成药及头孢类抗生素后，患儿纳呆，进食量明显下降，并出现大便稀溏，日行4～5次，无脓血便。
现症：纳呆，甚至拒绝进食，偶有恶心呕吐，肠鸣，大便溏，夜寐不安，面色无华，舌红，苔白腻，指纹紫。
诊断：（脾虚湿滞，郁而化热型）纳呆（西医称为小儿厌食症）。
治则：清热消疳，健脾助运。
处方：除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，茯苓10g，麦芽10g，陈皮6g，白豆蔻10g，栀子6g，6剂，水煎服，1剂/天。
二诊：纳食增加，大便略成形，日行2次，肠鸣好转，无恶心呕吐，夜寐差略好转。舌红减轻，栀子减量为3g，加鸡内金10g，继服3剂。
三诊：纳食基本正常，大便基本成形，日行2次，肠鸣好转，夜寐差好转，舌淡红，苔薄白。去栀子，继服3剂。四诊：纳食基本正常，大便基本成形，日行1次，舌淡红，苔薄白，脉平。
按：患儿素体脾胃虚弱，加之服用苦寒药物后伤及脾胃，运化无权，脾虚湿滞，日久化热，出现脾虚，湿、食、热互结的虚实夹杂病证。
治疗此证，应考虑小儿素体“脾胃虚弱”的体质特点，以健运脾胃为主，兼顾化湿、消食、清热。本方中加少许栀子以清三焦之热，并随着病情缓解，逐渐减量，以防寒凉药物伤及脾胃，故中病即止。■
【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月30日第五版，作者：辽宁中医药大学附属医院 姜巍、王垂杰、王辉】
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